Un compte-rendu opératoire incomplet

Le compte-rendu opératoire, loin d’être une formalité est un des fondamentaux de la prise en charge en post opératoire. En effet, au-delà de l’examen clinique et de la biologie il est une aide au diagnostic primordiale en cas de suites non simples. Il doit retracer fidèlement le déroulé de l’intervention et les gestes réalisés sans chercher à dissimuler d’éventuels incidents survenus.

Les faits

Madame M, âgée de 75 ans, souffre d’une anémie avec des selles anormales. Prise en charge au CH, il est diagnostiqué un cancer du côlon transverse droit. Le 12 juillet 2007, elle bénéficie d’une hémicolectomie droite. Lors de l’intervention, il survient une perforation accidentelle du grêle qui n’est pas mentionnée dans le compte-rendu opératoire pourtant très détaillé par ailleurs.

Le suivi post opératoire n’est pas assuré par le praticien ayant opéré la patiente.

Les suites opératoires ne sont pas favorables et justifient des explorations paracliniques montrant un épanchement intra-péritonéal. Le diagnostic d’embolie pulmonaire est évoqué puis éliminé. Le 17 juillet une réintervention est réalisée. Il apparaît une péritonite aigue généralisée due à une perforation du grêle.

Madame M est hospitalisée en service de réanimation polyvalente et décède le 10 août 2007.

La famille de Madame M a saisi le tribunal administratif afin de connaître les circonstances du décès de leur parente.

« Une perforation du côlon ne doit pas être minimisée et son traitement, comme la surveillance opératoire doivent être adaptés. La décision de réopérer un malade est souvent très difficile à prendre (…) en effet, on hésite entre les deux dangers majeurs que sont une réintervention inutile pour une complication « médicale » et une abstention prolongée en cas de complication locale en particulier de péritonite justifiant une réintervention. Une péritonite aigüe post opératoire par lâchage de suture est une affection très grave, d’autant plus si elle n’est pas opérée précocement.(…) Nous ne savons pas comment la complication a été traitée puisqu’elle n’est pas mentionnée dans le compte-rendu opératoire. Dans la mesure où une perforation digestive est susceptible d’entraîner une péritonite, son « oubli » dans un compte-rendu opératoire par ailleurs détaillé représente incontestablement aussi en lui-même une faute dont le motif n’est pas clairement établi dans le dossier et par les dires des parties(…). En conclusion, la méconnaissance de cette perforation par deux des chirurgiens qui ont pris en charge les suites opératoires de la perforation du grêle, a contribué à retarder le diagnostic de péritonite et la décision de réintervention ce qui a aggravé le pronostic ».

« rien dans le dossier ne permet de dire que la perforation ait constitué un risque inhérent au type de chirurgie pratiquée, au contraire, l’expert évoque une perforation ayant pour origine une utilisation anormale d’un bistouri électrique. En outre et surtout, il résulte de l’instruction que cette perforation n’a pas été diagnostiquée par le chirurgien dans le compte –rendu opératoire ce qui a contribué à la diagnostiquer avec retard et, par suite, a empêché sa prise en charge en temps utile. L’ensemble de ces fautes sont de nature à engager la responsabilité du CH ».

Commentaires des juristes Sham

En premier rappelons que le dossier médical est un outil de soins. A cette fin, il est composé notamment par les informations formalisées recueillies au cours du séjour hospitalier, le compte-rendu opératoire ayant une place toute particulière.
Dans les suites d’une intervention, le compte-rendu opératoire (CRO) constitue la pierre angulaire d’un bon suivi post opératoire. En effet, lorsque les suites opératoires sont troubles, le CRO est une aide primordiale pour le diagnostic et l’éventuelle prise en charge d’une complication, et ce à plus forte raison si le suivi n’est pas assuré par l’opérateur.
Enfin, il est primordial de décrire tous les évènements survenus lors de l’intervention et de ne surtout pas occulter les difficultés rencontrées ainsi que les techniques employées pour leur prise en charge.

Il est important que le CRO soit informatif et détaillé. Il ne doit pas se contenter d’approximations et éviter absolument toute rédaction standard et lapidaire.

Le CRO doit être considéré comme un temps opératoire et ne doit pas être vécu comme une corvée administrative ou une simple formalité. Il doit au contraire être objectif, concis, clair, exhaustif et retracer fidèlement les gestes réalisés et les techniques utilisées.

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