Prise en charge en Obstétrique : les recommandations de Relyens

Fort de plus de 90 ans au contact des acteurs et des professionnels de la santé en France, les experts du Conseil Médical de Sham devenu groupe Relyens en 2023) vous présentent leurs recommandations en matière d’obstétrique.

Une dizaine d’années après ses premiers travaux sur l’obstétrique, le Conseil Médical renouvelle et prolonge ses recommandations, en prenant en compte non seulement les nouvelles évolutions réglementaires et jurisprudentielles et les données issues de la sinistralité, mais aussi en adoptant une vision plus globale de la prise en charge des femmes enceintes au sein des nouvelles organisations de territoire qui se mettent en place.

Cette vision intègre toutes les étapes du suivi des femmes enceintes, le rôle des différents acteurs au sein des réseaux de soins et les dernières recommandations relatives à l’humanisation des soins. Elle n’oublie pas les enjeux médico-légaux liés à la pratique obstétricale et de formation des professionnels.

Cette formalisation doit préciser notamment :

le projet médical de territoire dans le domaine de la naissance, avec les missions de chacune des maternités concernées, qu’elles soient publiques ou privées,
les prises en charge médicales et les situations à risques, au sein des maternités,
l’accueil et l’intégration des nouveaux arrivants y compris des internes et des intérimaires (Critère 1273),
l’implication et les engagements des professionnels de santé dans le management des risques,
l’implication et les engagements des professionnels en terme de formation continue.

Avec un focus sur :

les modalités de délivrance de l’information de la parturiente (Critères 1, 2, 373),
le rôle et les responsabilités de chaque professionnel, en incluant la médecine de ville,
la tenue du dossier patient et le partage des informations médicales,
les procédures d’urgences.

N’hésitez pas à consulter l’offre de Relyens dédiée à la responsabilité civile des professionnels de santé : aux côtés des acteurs de la santé en France depuis plus de 90 ans, Relyens est une structure de référence en France auprès des pros de santé.

Les prises en charge en obstétrique

L’obligation d’information de la femme enceinte doit lui permettre de comprendre, de faire des choix éclairés et d’adhérer aux soins qui lui sont proposés pendant sa grossesse, comme d’élaborer son projet de naissance. Cette information est donnée par chaque professionnel dans la limite de ses compétences (Critère 273). Une prise en charge en maison de naissance est par exemple possible si le médecin estime l’accouchement « à bas risques ».

Sauf situations d’urgence, elle concerne notamment :

les actes de prévention, les investigations, les traitements proposés,
les risques de iatrogénies médicamenteuses, pour la mère et pour l’enfant,
les risques liés à l’accouchement, par voie basse comme par césarienne, en fonction de l’état de santé de la mère et du fœtus (n’hésitez à consulter notre travail sur les césariennes en urgence).

L’ensemble de ces échanges doit être tracé dans le dossier patient.

Tracer l’ensemble de la prise en charge de la parturiente

Une traçabilité exhaustive de la prise en charge de la parturiente garantit la bonne coordination et donc l’efficacité des soins. C’est aussi, en cas d’accident, ce qui doit permettre une analyse précise et complète des causes profondes, voire médico-légales. Vous pouvez également consulter notre article dédié à l’accueil de la parturiente.

La traçabilité concerne entre autres :

l’état clinique de la parturiente et du bébé et les décisions médicales prises au fur et à mesure des consultations,

les indications thérapeutiques posées en y intégrant la réflexion bénéfices-risques et l’information délivrée à la patiente (Critères 2, 373),

les comptes-rendus d’examens complémentaires, d’imagerie, ainsi que leur prise en compte et leur impact éventuel sur la stratégie thérapeutique,

les actes techniques, diagnostiques (et notamment le diagnostic prénatal) ou thérapeutiques au cours de la grossesse,

les modalités de l’accouchement envisagé (Critères 3, 5, 873),

le déroulement de l’accouchement, avec un focus sur les éventuelles manœuvres obstétricales réalisées et bien sûr un compte-rendu opératoire en cas de césarienne (Critère 673),

l’organisation et la gestion d’un éventuel transfert.

Développer / Renforcer la bientraitance

Le suivi de la grossesse et la naissance sont aujourd’hui largement médicalisés et sécurisés.

Ils n’en restent pas moins des moments « naturels » de la vie que chaque future maman souhaite gérer à sa manière.

Cette tendance se traduit par des prises de décisions de plus en plus partagées médecin – patiente, l’humanisation des soins et la bientraitance de la personne :

établir une communication « médecin – patiente » de qualité, tout au long de la grossesse, qui permette la bonne compréhension et l’adhésion de la patiente aux soins proposés, ainsi que l’écoute et la prise en compte de ses attentes par les équipes médicales (Critères 1, 2, 573),

être en mesure de proposer à la parturiente une prise en charge « humanisée » de son accouchement, formalisé dans un projet personnalisé (Critères 6, 873),

garantir une gestion efficace de la douleur (Critère 973),

expliciter et solliciter l’autorisation de tout examen gynécologique.

Renforcer la formation des professionnels de l’obstétrique

Un problème de « qualification », de « compétences » ou encore d’« expérience » est, en effet, mis en cause par les experts dans près de 52 % des sinistres en obstétrique.

La formation des professionnels – et des équipes – passe par un large éventail de mesures :

veiller à adapter le maintien des compétences de chaque professionnel au niveau d’activité de la maternité,
mettre en place des sessions régulières de formation sur les bonnes pratiques médicales, à travers des études de cas notamment (Critère 1273),
impliquer les équipes dans les démarches de management des risques (analyse des évènements indésirables, Réunion de Morbidité Mortalité, audit de bonnes pratiques – Critères 773),
mettre en place des séances de formation par simulation dans le domaine des prises en charge les plus à risque (Critère 1273).

Ces recommandations doivent concerner l’ensemble des professionnels du territoire de santé, sans oublier les nouveaux arrivants, les personnels intérimaires ou les remplaçants… et les internes en médecine.

Chaque année des établissements sont récompensés pour leurs actions innovantes et originales. En 2018, trois catégories de prix ont été identifiées :

Utiliser un dossier obstétrical qui permette de regrouper l’ensemble des données liées au suivi de la grossesse et à l’accouchement,
Utiliser un cardiotocographe récent qui permet de suivre et d’enregistrer le rythme cardiaque foetal, le pouls maternel et les mouvements foetaux,
Assurer le renseignement exhaustif du partogramme, en traçant notamment l’heure d’appel et l’heure d’arrivée du praticien, ainsi que l’ensemble des prescriptions et des actes réalisés avec le nom des différents intervenants,
Rédiger systématiquement un compte rendu à l’issue de chaque accouchement,
Réaliser une évaluation régulière de la qualité du remplissage du partogramme et du dossier obstétrical.

Rédiger une Charte du bloc obstétrical pour définir les grands principes de fonctionnement du service, et plus particulièrement : les modalités d’accueil et de suivi de chaque parturiente, la répartition des tâches entre sages-femmes et obstétriciens dans la prise en charge des patientes, les procédures d’appel et les modalités d’intervention de l’obstétricien, du chirurgien, de l’anesthésiste, du pédiatre, du radiologue, la prise en charge précise des situations jugées particulièrement à risque, l’organisation des transferts entre établissements, en liaison avec le réseau régional de périnatalité.
Les situations à risque doivent être clairement identifiées et connues de tous, parmi lesquelles : accouchements avec troubles du rythme cardiaque foetal à risque d’acidose, grossesses gémellaires, accouchements sur utérus cicatriciel, accouchements par le siège, grossesses

Mettre en place des équipes (médecins, sages femmes) dont les effectifs sont en nombre suffisant pour assurer l’activité obstétricale, et conforme aux décrets de périnatalité,
Veiller à la stabilité des équipes médicales et soignantes et limiter, autant que possible, le recours au personnel intérimaire,
Vérifier la qualification des praticiens : niveau d’activité, double compétence obstétricale et chirurgicale des praticiens, compétence des pédiatres en réanimation néonatale, …
Formaliser la place de l’interne dans l’organisation et le fonctionnement de la maternité, sachant que ce dernier sur le plan médico-légal garde le statut d’étudiant hospitalier,
Garantir la disponibilité de l’obstétricien de garde ou d’astreinte (absence de programme voire de consultation pendant la garde),
Organiser et formaliser le recours aux différents spécialistes, lorsqu’ils ne sont pas sur site, (Obstétriciens, Pédiatres, Anesthésistes, Chirurgiens).

Le nombre de salles d’accouchement doit être suffisant par rapport au nombre de naissances réalisées,
L’équipement des salles doit permettre le monitoring de la parturiente dès son arrivée,
La salle de césarienne doit être laissée vacante et immédiatement disponible, que cette salle se situe au sein même du bloc obstétrical ou du bloc opératoire,
La salle de réanimation bébé, intégrée au bloc obstétrical, doit permettre de prendre en charge deux, voire trois nouveau-nés, en même temps, en fonction du niveau d’activité de la maternité. En cas d’hypoglycémie du nouveau-né notamment, une place doit être immédiatement disponible afin de garantir une prise en charge immédiate du nourrisson.

Astreindre chaque professionnel de la naissance à une formation médicale continue,
Réaliser un entrainement pluridisciplinaire des équipes à la prise en charge des situations obstétricales d’urgence, au sein de leur propre service,
Réaliser l’évaluation de pratiques professionnelles (EPP), conformément aux recommandations de la HAS, en liaison avec le réseau régional de périnatalité auquel appartient l’établissement,
Analyser systématiquement les incidents et/ou accident dans le cadre de réunion de morbidité mortalité (RMM),
Impliquer les médecins dans la démarche d’accréditation, avec le développement de la déclaration et de l’analyse des évènements porteurs de risques.

Réaliser la mesure du pH et des gaz du sang, au cordon de l’enfant, à la naissance, soit de façon systématique, soit au minimum dans les situations suivantes : accouchement opératoire ou instrumental, rythme cardiaque foetal anormal, dépression néonatale, acidose pendant le travail,
Formaliser la gestion précise du placenta en fonction des situations cliniques rencontrées : pesée, examen macroscopique, voire examen bactériologique et / ou anatomopathologique.