Parcours de santé et nouvelles coopérations médicales
Destiné à rassembler les équipes médicales autour d’un projet fédératif, le projet médical partagé est le coeur de la réforme. Comme l’indiquait, dès 2016, le rapport de préfiguration remis par Jacqueline HUBERT et Frédéric MARTINEAU : « Le projet médical partagé est le ciment du GHT ».
Le projet médical partagé, un enjeu majeur
« L’essentiel c’est le projet médical de territoire, de mettre en place des équipes médicales de territoire, et surtout de mettre le patient au centre de cette réorganisation. »
L’article L.6132-1 du code de la santé publique insiste sur la finalité du projet médical partagé, à savoir garantir la gradation des soins :
« Dans chaque groupement, les établissements parties élaborent un projet médical partagé garantissant une offre de proximité ainsi que l’accès à une offre de référence et de recours. »
Le projet médical partagé repose notamment sur l’organisation par filière d’une offre de soins graduée, en définissant pour chacune d’entre elles, les principes d’organisation des activités par établissement et les modalités de prise en charge. La filière est donc au coeur des projets médicaux pour garantir qu’une véritable logique de gradation des soins se mette en place.
Le calendrier de la réforme, qui implique notamment la réforme du code des marchés publics (ce qui crée des opportunités intéressantes pour les GHT), faisant le choix de consacrer la 1ère année de mise en oeuvre des GHT, du 1er juillet 2016 au 1er juillet 2017 à la conception des projets médicaux partagés, en souligne son caractère structurant :
» Même si dans un premier temps, la construction des projets médicaux partagés a demandé beaucoup d’efforts aux communautés médicales, quand on centre les discussions et les débats sur le patient, tout le monde voit un intérêt à ce que le patient ait des parcours mieux coordonnés. «
« Le manque de disponibilité du temps médical est évidemment un frein pour le développement des GHT. Quand les équipes sont en tension, ça limite nécessairement les projets. Mais parfois consacrer un peu de temps au début, avoir l’impression de perdre du temps, ça permet souvent au final d’en gagner beaucoup, d’améliorer le travail quotidien et la qualité des soins. »
Les nouvelles coopérations médicales
Malgré les difficultés ainsi évoquées, liées notamment au contexte d’une démographie médicale en tension, la construction de ce projet a joué un rôle déterminant pour initier une nouvelle offre, une nouvelle dynamique de territoire et une nouvelle approche de la responsabilité médicale. Mais qui dit nouvelle offre et nouvelle dynamique dit aussi risques nouveaux et incertitudes au sein du GHT.
Ce travail a permis aux équipes médicales de se rencontrer, d’échanger, de partager des problématiques communes afin de réfléchir ensemble à la prise en charge des patients sur un même territoire et aux modalités d’organisation pour une véritable gradation des soins :
« Aujourd’hui les communautés médicales, les commissions médicales d’établissements sont tout à fait conscientes de cette nécessité pour eux d’avancer et d’accompagner la mise en place du GHT. Le projet médical partagé est devenu une condition du dynamisme de l’ensemble des établissements du groupe, intégrée par tous. »
Avant même la mise en place des GHT, certains établissements avaient intégré à l’échelle des territoires cette logique de gradation des soins ou de spécialisation, qu’il s’agisse de répondre à un besoin local ou de faire face aux contraintes liées à la démographie médicale.
Le développement de consultations avancées, hyperspécialisées, a été rendu possible notamment dans le cadre de conventions de mise à disposition. Dans la même logique, la mise en place de postes partagés entre les CHU et les établissements pour différentes spécialités médicales préfiguraient un maillage territorial.
Selon le rapport au Parlement sur les recompositions hospitalières en 2017, publié par la DGOS en mai 2018, 86 % des projets médicaux partagés abordaient cette thématique de la consultation avancée.
Deuxième élément phare prévu par la loi du 26 janvier 2016, le projet médical partagé peut inclure l’organisation des équipes médicales communes. Dans un contexte où l’optimisation des ressources médicales disponibles est devenue une priorité pour chaque établissement de santé, les équipes médicales de territoire viennent consacrer un principe de solidarité entre établissements, afin d’assurer la continuité et la permanence des soins sur un territoire, tout en conservant l’affectation de chaque praticien hospitalier à son établissement. Cette thématique concerne également le développement d’hôpitaux communautaires qui cherche à répondre à de nouveaux besoins.
Si l’on se réfère à l’instruction de la DGOS du 6 novembre 2017 relative à l’appel à projets pour la mise en oeuvre des projets médico-soignants partagés des groupements hospitaliers de territoire, il est rappelé que « L’équipe médicale commune peut être définie comme étant un groupe de professionnels qui assument la responsabilité de l’organisation de leurs missions sur plusieurs établissements, conformément au projet médical partagé, dans le cadre d’une harmonisation des pratiques à l’échelle du GHT et d’une organisation de la gradation des soins entre les différents sites. Ces équipes peuvent se mettre en oeuvre selon différentes modalités : il peut s’agir d’un ou plusieurs postes partagés, de la mise en place d’une fédération médicale inter-hospitalière ou aller jusqu’à la constitution d’un pôle inter-établissement. » précise la DGOS.
Bien que la mise en place des équipes médicales de territoire ou de ce type de mobilité est un travail de long terme, la formule est d’ores et déjà largement plébiscitée par les établissements :
« Dans certaines spécialités, créer une équipe médicale de territoire permet d’étoffer l’équipe, de faire des sur-spécialités que vous n’auriez pas pu développer dans une petite équipe, de diminuer la charge en permanence des soins, et surtout cela permet au praticien d’être recentré sur sa spécialité grâce aux consultations avancées ou à la chirurgie ambulatoire avancée dans son domaine d’expertise. »
« Aujourd’hui, au sein du GHT Loire, nos coopérations s’appuient principalement sur la mise en place de postes médicaux partagés. Leur création permet de faire vivre le projet médical partagé et d’avoir des équipes sur le terrain qui développent concrètement ces nouvelles coopérations. »
Dans un contexte de tension de la démographie médicale où les établissements sont confrontés à d’importantes difficultés de recrutement, la mise en place d’équipes médicales de territoire apparaît comme l’un des éléments de réponse majeurs à la disposition des établissements :
« Aujourd’hui, on constate que le principal levier de recrutement et d’attractivité pour les professionnels, c’est avant tout un projet médical cohérent, un projet de prise en charge du patient de qualité et un intérêt professionnel pour les praticiens qui ont des postes partagés. »
