L’Humain, colonne vertébrale de nos organisations !

Les facteurs humain et organisationnels

Nous avons coutume de dire que la richesse d’une organisation est L’HUMAIN. Selon cette affirmation, miser sur l’Humain est donc une évidence !

• Notre Dame de Paris : édifice doté d’un dispositif d’alarme de sécurité incendie à détection automatique couvrant 100% de l’édifice et centralisant ses alarmes dans un poste de sécurité incendie avec présence humaine H24, 7 jours/7. Bilan : Matériel, de grande ampleur. Sans faire l’autopsie du sinistre, les investigations démontrent, entre autre, des failles dans l’organisation de la sécurité incendie :
  • Un nouvel agent de la société privée prend ses fonctions quelques jours à peine avant que l’incendie ne se déclare. Lorsque l’alarme se déclenche le lundi 15 avril 2019 à 18h16, sa mauvaise interprétation du signal au moment du déclenchement de l’alerte implique que les pompiers seront appelés plus d’une demi-heure après le déclenchement de la première alarme, le feu s’étant déjà largement propagé…
• Crash du Boeing 737 MAX d’Ethiopian Airlines : le 10 mars 2019, six minutes après son décollage d’Addis Abeba, le vol ET302 à destination de Nairobi s’écrase dans un champ au sud-est de la capitale éthiopienne. Bilan : 157 passagers et membres d’équipage périssent. Cet accident est survenu moins de cinq mois après celui d’un 737 MAX de la compagnie indonésienne Lion Air qui a fait 189 morts en s’écrasant quelques minutes après son décollage de Jakarta.
  • Les enquêtes révèlent, entre autres, que les pilotes ignoraient l’existence du système dans la plupart des cas.
  • « Les pilotes du Boeing 737 Max de Lion Air, qui s’est abîmé en mer de Java le 29 octobre 2018 avec 189 personnes à bord, ont tenté d’éviter le crash en appuyant à plusieurs reprises sur le bon interrupteur, qui permet de désactiver temporairement le logiciel fautif. Mais ils ignoraient les trois autres étapes de la procédure complète ».
  • « Voici quelques jours, lors de simulations de vol recréant les problèmes du Boeing 737 Max de Lion Air, les pilotes ont découvert qu’ils avaient à peine 40 secondes pour contourner le système automatisé embarqué et éviter un désastre ».
  • « Lors des simulations, les pilotes qui ont suivi les quatre étapes de la procédure complète ont pu arrêter le système, puis atterrir en toute sécurité. Mais ils l’ont fait avec une bien meilleure compréhension de son fonctionnement et une connaissance préalable de son déclenchement – avantages que les pilotes des accidents mortels du 737 Max n’avaient pas ».