Les sorties « contre avis médical » et « à l’insu du service »

Les sorties contre avis médical et à l’insu du service ont pour point commun d’être effectuées sans l’assentiment de l’établissement de soins. Elles sont toutes deux décidées et imposées par le patient. Mais, la comparaison s’arrête là. La conduite à tenir et la traçabilité à mettre en œuvre sont propres à chaque situation.

« Soigner ou laisser partir »

Les professionnels de santé sont régulièrement confrontés à des patients qui, bien que nécessitant une hospitalisation, la refusent pour des motifs parfois difficilement acceptables d’un point de vue soignant.

Or, mis à part le cas des hospitalisations sous contraintes en psychiatrie que nous n’aborderons pas ici, tout patient est juridiquement libre de refuser totalement ou partiellement la prise en charge préconisée par l’établissement de soins.

Pour autant, face à un patient en position de refus, les professionnels de santé ne sont pas affranchis de toute obligation.

Ainsi, un manquement relevé à l’encontre de l’équipe de soins est potentiellement source de responsabilité. C’est pourquoi, il est essentiel d’assurer, au sein du dossier patient, une traçabilité destinée à démontrer a posteriori, dans le cadre d’un contentieux, que la conduite de l’équipe de soins a été parfaitement adaptée à la situation.

« Toute personne a le droit de refuser ou de ne pas recevoir un traitement. Le suivi du malade reste cependant assuré par le médecin, notamment son accompagnement palliatif.

Le médecin a l’obligation de respecter la volonté de la personne après l’avoir informée des conséquences de ses choix et de leur gravité. Si, par sa volonté de refuser ou d’interrompre tout traitement, la personne met sa vie en danger, elle doit réitérer sa décision dans un délai raisonnable. Elle peut faire appel à un autre membre du corps médical. L’ensemble de la procédure est inscrite dans le dossier médical du patient. Le médecin sauvegarde la dignité du mourant et assure la qualité de sa fin de vie en dispensant les soins palliatifs mentionnés à l’article L. 1110-10. Aucun acte médical ni aucun traitement ne peut être pratiqué sans le consentement libre et éclairé de la personne et ce consentement peut être retiré à tout moment. »

En application de ces dispositions, hors le cas des admissions sous contraintes en psychiatrie, un médecin n’est pas autorisé à retenir un patient contre son gré.

En revanche, il a l’obligation :

de l’informer sur les conséquences de son refus et donc sur les risques encourus ;
de passer le relais à un confrère si c’est souhaité par le patient ;
de veiller à recueillir un refus réitéré après un délai de réflexion raisonnable ;
de proposer une alternative à l’hospitalisation si elle existe (suivi par un médecin de ville, prescription médicamenteuse…). Un patient sortant contre avis médical doit se voir remettre ses documents de sortie, y compris les ordonnances éventuelles.

Enfin, avec l’accord du patient, le médecin traitant doit être prévenu et recevoir toutes les informations nécessaires au suivi.

En cas de dommage subi par un patient sorti contre avis médical, le médecin, s’il est mis en cause, devra prouver qu’il avait bien rempli ses obligations (1). D’où l’importance de la traçabilité …

Traçabilité

Une traçabilité des efforts de sensibilisation et d’information sur les risques encourus ainsi que des proposition d’alternatives à l’hospitalisation doit être assurée au sein du dossier patient.

En pratique, le médecin devra reporter le contenu de ses différents échanges :

nombre d’entretiens,
durée,
information délivrée,
réaction du patient,
réitération du refus après un délai de réflexion,
prescriptions éventuelles…

En outre, une attestation de sortie contre avis médical doit être signée par le patient qui reconnaît ainsi avoir été informé de la nécessité de l’hospitalisation et des soins proposés ainsi que des risques encourus du fait de son départ. Il doit également attester avoir compris l’information et maintenir sa volonté, en toute connaissance de cause, de quitter l’établissement. En outre, si une alternative lui est proposée, elle doit être mentionnée sur le document.

La signature de cette attestation est d’ailleurs imposée par la réglementation applicable aux établissements publics de santé selon laquelle :

« si le médecin chef de service estime que cette sortie est prématurée et présente un danger pour leur santé, les intéressés ne sont autorisés à quitter l’établissement qu’après avoir rempli une attestation établissant qu’ils ont eu connaissance des dangers que cette sortie présente pour eux. Lorsque le malade refuse de signer cette attestation, un procès-verbal de ce refus est dressé. » (article R1112-62 du code de la santé publique).

Précisons toutefois que la signature par le patient d’une attestation de sortie contre avis médical ne constitue pas une décharge de responsabilité. Si des négligences dans la prise en charge sont démontrées à l’encontre de l’équipe de soins, la signature d’un tel document ne privera pas le patient d’une action en responsabilité tant civile que pénale (2). Ainsi, le médecin faisant preuve de désintérêt pour son patient en se contentant d’un rapide échange de 5 mn dans un couloir pourra voir sa responsabilité engagée quand bien même il aurait fait signer une attestation de sortie contre avis médical.

Sortie du patient à l’insu du service

Conduite à tenir

Lorsqu’un patient hospitalisé quitte l’établissement de son propre chef sans autorisation du médecin, l’effort de sensibilisation décrit précédemment est à l’évidence sans objet. Dans une telle hypothèse, aucun échange entre le médecin et le patient ne permet au premier de convaincre le second d’accepter le maintien de son hospitalisation.

Ainsi, la responsabilité du professionnel de santé ne pourra pas être recherchée pour défaut d’information du patient sur les risques encourus. En revanche, elle pourra l’être pour défaut de surveillance ou simplement de vigilance des lors que la vulnérabilité du patient était connue et ses intentions prévisibles.

En effet, bien que le principe de la liberté du patient soit incontestable, les juges ont pour habitude de condamner les établissements et professionnels de santé lorsque la sortie d’un patient « à l’insu du service » s’avère préjudiciable pour ce dernier (suicide, accident, dégradation de son état de santé…) et que les circonstances de l’incident révèlent :

une absence ou une sous-évaluation du risque pourtant décelable (risque suicidaire par exemple) ;
une surveillance (ou vigilance) insuffisante au regard du risque identifié.

Il appartient donc au médecin en charge d’un patient de déceler, dans la mesure du possible, tout risque éventuel de « fugue » notamment suicidaire.

L’équipe de soins dûment alertée doit, pour sa part, tenir compte du risque identifié en adaptant son niveau de vigilance.

En cas de disparition d’un patient, l’équipe devra immédiatement effectuer des recherches dans l’enceinte de l’établissement et aux abords. En outre, s’il s’agit d’un patient particulièrement vulnérable ou n’ayant pas toute sa conscience, la famille (ou personne à prévenir si mentionnée au dossier) et le cas échéant la police devront être alertés dans le respect du secret médical.

Ainsi, une faute pourra être retenue à l’encontre de l’établissement qui n’a pas prévenu l’entourage du patient et qui n’a déclenché aucune tentative de rétablissement du lien thérapeutique avec le malade alors que la vulnérabilité et la dangerosité de la situation du patient fugueur étaient connues (3).

Précisons bien sûr que toute sortie prématurée n’est pas systématiquement source de responsabilité, encore faut-il que soit démontrée une négligence fautive dans la prise en charge et/ou dans les suites de la disparition.

A ce titre, la responsabilité ne sera en principe pas retenue si aucune mesure particulière de surveillance ne s’imposait eu égard à l’absence de trouble du comportement ou d’antécédents rendant prévisibles la sortie prématurée du patient à l’insu du service (4).

C’est pourquoi, là encore, la traçabilité est essentielle pour permettre, le cas échéant, aux professionnels concernés de se défendre en démontrant que la conduite de l’équipe a été parfaitement adaptée à la situation.

sortie de patient à l’insu des établissements de santé

Traçabilité

Au sein du dossier patient l’équipe de soins doit reporter l’ensemble des éléments relatifs à l’éventuel risque identifié ainsi que les mesures de surveillance mises en œuvre. Cette traçabilité doit permettre de démontrer que, non seulement le risque de fugue avait été identifié mais également que l’équipe s’était donné les moyens d’éviter tout incident (vigilance adaptée au risque). En cas de disparition, les démarches engagées dans le cadre des recherches devront également être reportées au dossier (lieux « fouillés », durée des recherches, appels de la famille et de la police le cas échéant…).

En outre, lorsque la situation s’y prête, un courrier sera rédigé à l’attention du patient (adressé à son domicile) lui rappelant son état de santé, les soins préconisés et les risques qu’il encourt du fait de son départ prématuré. Un exemplaire de ce courrier sera conservé au dossier du patient.

En conclusion, quelle que soit la situation, les efforts de traçabilité ne sont jamais constitutifs de décharges de responsabilité. En revanche, ils sont indispensables dans le cadre des débats contentieux pour démontrer au juge que la conduite de l’équipe de soins est exempte de toute négligence fautive.

Références

(1) CA BORDEAUX 10 avril 2013 N° 12/124
(2) TA ROUEN 7 janvier 2010 N°0701945
(3) CAA LYON 8 novembre 2012 N° 11LY00331
(4) CAA NANTES 21 février 2013 N° 12NT01055 et CA PARIS 16 novembre 2012 N° 10/19711

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