Evénements indésirables graves associés aux soins : Où en est-on de la culture du signalement ?

Avec 17% d’EIGS déclarés, la marge de progression est encore importante et nous ne pouvons qu’espérer voir ce score s’améliorer à l’avenir.
Au-delà du temps et de la pédagogie, il y a un autre phénomène qui vient expliquer les réticences au signalement local et à la déclaration.

Il s’agit de la peur du jugement de valeur, la crainte de remontrances et de la sanction. Les établissements l’ont bien évidemment pris en compte dans leurs règlements ou dans leurs chartes du signalement. Ces documents fixent un cadre en précisant l’importance de la responsabilisation professionnelle du déclarant et de l’engagement de la direction à ne pas se servir du dispositif à d’autres fins que de gérer des risques.

Mais qu’en est-il de ce même type de crainte vis-à-vis de la déclaration sur la plateforme nationale ?
Au-delà des intentions fort louables du dispositif de déclaration et de ses facilités d’accès, il y a les faits. Lors des visites de risques mises en place par Relyens auprès des établissements de santé, nous interrogeons systématiquement les établissements sur leur système de signalement des événements indésirables.

Ainsi, il n’est pas rare de nous entendre dire que les déclarations à destination des Agences Régionales de Santé ont été arrêtées suite à de mauvaises expériences en réponse à celles-ci.

Sans en faire une généralité, ces constats nous montrent que le déficit culturel n’est pas exclusivement l’apanage des hospitaliers mais qu’il peut également être présent au niveau des organismes de tutelles. Le dernier rapport annuel HAS sur les EIGS daté de décembre 2021(5)  nous montre d’ailleurs une grande variabilité interrégionale du taux de déclaration probablement liée à la diversité des politiques territoriales incitatives de déclaration et du niveau d’implication des SRA-QSSP(6) .
Le bon fonctionnement d’une gestion des risques centralisée, que ce soit au niveau local, régional ou national, repose sur un climat de confiance, de transparence, de compréhension réciproque et surtout de feedback. Les données globalisées et analysées restent indispensables pour mieux cerner les événements indésirables et les actions à mener au niveau national. Il ne faut pas non plus omettre que la remontée d’informations via les déclarations ne sert au final qu’à alimenter l’analyse de tous les dysfonctionnements ou autres incidents, accidents et à y rechercher des améliorations possibles touchant à la sécurité via les retours d’expériences menés lors de séances de CREX(7) , RMM(8) , REMED(9) . Le rapport annuel sur les EIGS de la HAS nous fournit ainsi des infos précieuses sur la nature des événements déclarés, leurs causes identifiées et les actions correctives menées.

Au regard de ce contexte, Relyens demeure un acteur majeur dans le management des risques, d’une part via les actions que nous menons en faveur de la prévention (visites de risques, programmes de formation  et missions d’accompagnement) et d’autre part via l’exploitation des données issues des sinistres qui nous sont transmis et que nous traitons depuis près de 100 ans.

Dans le cadre du bilan de nos visites de risques sur les 5 dernières années, nous avons émis près de 300 recommandations relatives à la gestion des risques a posteriori. 20% d’entre-elles portent sur le dispositif de signalement des événements indésirables. 80% concernent l’analyse des causes (CREX, RMM). Notre vision vient ainsi confirmer que ces dispositifs doivent encore évoluer et progresser.

Notre rôle est d’autant plus important qu’il œuvre à l’atteinte d’un objectif partagé avec nos clients du secteur sanitaire, social et médico-social qui est la qualité et la sécurité des soins. Notre engagement auprès des acteurs de la santé passe par une vision à 360° de la maîtrise des risques : Analyser (identifier, cartographier, comprendre et prioriser les risques) ; Anticiper (prévenir, atténuer, accepter les risques) ; Réagir et limiter l’impact (prise en charge des conséquences).