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Évènements indésirables graves et décès liés à la mauvaise utilisation d’un respirateur
Analyse de 4 dossiers clos de sinistres
Quels sont les facteurs de risque ?
L’épidémie de COVID-19 continue et les problématiques posées par le recours massif aux respirateurs en anesthésie-réanimation ont marqué les esprits au printemps.
Nous souhaitons rappeler à vos mémoires la série de quatre cas d’accidents graves par mauvaise utilisation de respirateurs, publiée en 2019 dans Anaesthesia Critical Care & Pain Medicine puis dans Anesthésie Réanimation.
Les situations décrites sont issues de la base des sinistres déclarés à Relyens (anciennement Sham), principal assureur en responsabilité civile médicale en France. Les accidents ont entrainé une anoxie cérébrale ou le décès immédiat du patient. Les procédures en responsabilité ont donné lieu à une reconnaissance de faute avec indemnisation.
Dans chaque situation, toutes différentes par leur contexte comme par les équipes concernées et techniques employées, l’accident est survenu du fait de dysfonctionnements multiples à la suite d’une erreur humaine.
L’erreur initiale était exceptionnelle :
- Défaut de branchement ou absence d’allumage du respirateur
- Erreur de montage du circuit d’anesthésie
- Respirateur de réanimation fonctionnant en autotest
Cependant, la complication n’a pas été évitée car les procédures de contrôle du fonctionnement du respirateur et/ou d’efficacité de la ventilation du patient n’ont pas été réalisées.
Pour citer les auteurs :
« L’analyse de ces 4 observations permet de souligner l’importance des facteurs environnementaux favorisants la survenue de l’évènement indésirable, des obstacles à la détection ou encore aux barrières de récupération (surcharge de travail, interruption de tâches, absence de mise en route d’alarmes, absence de système détrompeur, présence d’étudiants, présence de nombreuses personnes, environnement bruyant …). Dans ces cas il n’y a pas eu de défaillance primaire du système machine mais une mauvaise utilisation du respirateur. »
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