Dossier patient et notes personnelles
Peut-on trouver, au sein d’un dossier médical, des notes personnelles dont le médecin pourrait légalement refuser la communication au patient ou à ses représentants légaux ?
Ce qu’en dit la loi
Depuis un décret N°2012-694 du 7 mai 2012 portant modification du code de déontologie médicale, l’article R 4127-45 I du code de la santé publique prévoit expressément que « les notes personnelles du médecin ne sont ni transmissibles ni accessibles aux patients et aux tiers ».
Ces dispositions peuvent apparaître contradictoires avec celles de l’article L 1111-7 du même code tel qu’issu de la loi du 31 janvier 2007 qui consacre, au bénéfice des patients (et le cas échéant de leurs représentants légaux), un droit d’accès à l’intégralité des informations relatives à leur santé, seules les informations concernant ou recueillies auprès de tiers à la prise en charge pouvant leur être refusées (1).
Ainsi, au regard de ces dispositions qui coexistent au sein du code de la santé publique, on était en droit de s’interroger, si ce n’est sur le régime des notes personnelles (communicables ou non ?), au moins sur la définition de ces notes.
Il ne faut pas oublier que dossier patient en tant que mode de preuve n’a pas de prévalence sur le dossier patient en tant qu’outil de soins.
En clair, quels critères doivent remplir ces notes médicales pour être qualifiées de personnelles et bénéficier, par là-même, d’une totale confidentialité vis-à-vis des personnes qu’elles concernent ?
La Commission d’Accès aux Documents Administratifs (CADA) a eu l’occasion de se prononcer sur cette question dans un avis N° 20150229 du 19 mars 2015 sur saisine des parents d’une patiente mineure à qui le directeur général du CHRU avait refusé de communiquer le dossier médical de leur fille dans son intégralité sans occultation, les éléments occultés l’ayant été au motif qu’il s’agissait « d’informations recueillies auprès de tiers » ainsi que de « notes personnelles des médecins intervenant dans la prise en charge de l’enfant ».
La CADA n’a pas suivi le directeur général du CHRU dans ses justifications estimant que l’article R 4127-45 du code de la santé publique n’avait vocation à s’appliquer que :
« dans les cas où le dossier médical n’est pas régi par des textes particuliers » : « Si le deuxième alinéa de cet article dispose que « Les notes personnelles du médecin ne sont ni transmissibles ni accessibles au patient et aux tiers », de telles dispositions, qui permettent au médecin, hors la tenue du dossier médical prévu par la loi, de conserver par devers lui et sous son unique responsabilité, les notes confidentielles prises lors de consultations, ne sauraient conduire à qualifier de notes personnelles des notes du médecins qui, détenues et conservées par un établissement de santé, ont nécessairement perdu leur caractère personnel et sont par suite soumises au droit d’accès en vertu des dispositions combinées de l’article L 1111-7 du code de la santé publique et du II de l’article 6 de la loi du 17 juillet 1978 ».
Pour conclure sur le dossier patient et les notes personnelles
En synthèse, si des médecins libéraux exerçant en cabinet de ville peuvent détenir des notes personnelles au sens l’article R 4127-45 du code de la santé publique et, par là même, en refuser l’accès au patient comme à ses éventuels représentants légaux, tel n’est pas le cas en établissement de santé soumis à l’obligation de constituer un dossier patient pour toute personne hospitalisée, lequel est accessible à ce dernier dans son intégralité hormis les seules informations concernant ou recueillies auprès de tiers à la prise en charge (consulter les modalités d’accès de l’ayant droit au dossier médical).
Le même cas de figure s’était présenté lorsque s’était posé la question de la communication des notes personnelles de psychologues cliniciens au patient. De même, la communication du dossier médical d’un patient décédé peut se voir refusée dans certains cas de figures.
En pratique, un établissement de santé, qu’il soit public ou privé, ne peut refuser de communiquer au patient (ou à ses représentants légaux s’il est mineur ou sous tutelle) des éléments de son dossier médical arguant du fait qu’il s’agit de notes personnelles.
Référence
(1)« Toute personne a accès à l’ensemble des informations concernant sa santé détenues, à quelque titre que ce soit, par des professionnels de santé, par des établissements de santé par des centres de santé, par des maisons de naissance, par le service de santé des armées ou par l’Institution nationale des invalides qui sont formalisées ou ont fait l’objet d’échanges écrits entre professionnels de santé, notamment des résultats d’examen, comptes rendus de consultation, d’intervention, d’exploration ou d’hospitalisation, des protocoles et prescriptions thérapeutiques mis en œuvre, feuilles de surveillance, correspondances entre professionnels de santé, à l’exception des informations mentionnant qu’elles ont été recueillies auprès de tiers n’intervenant pas dans la prise en charge thérapeutique ou concernant un tel tiers.»
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