Afflux de patients et moyens de réanimation limités : quelles recommandations dans le cadre des décisions d’arbitrage ?

Etat des lieux des différentes contributions & recommandations publiées depuis la mi-mars :

• 16 mars 2020 : Recommandation professionnelle pluridisciplinaire opérationnelle (RPMO) – Publication site SFAR – Enjeux éthiques de l’accès aux soins de réanimation et autres soins critiques (SC) en contexte de pandémie COVID-19 
• 16 mars 2020 : Service des Santé des Armées (SSA) – Publication site SFAR – Comment continuer à soigner alors que mes capacités de soins sont saturées voir dépassées ?
• 27 mars 2020 : Société Française d’Anesthésie & Réanimation (SFAR) – Comité éthique : à propos des décisions médicales d’admission des patients en unité de soins critiques en contexte pandémique : quelques repères éthiques 
• 9 avril 2020 : Société de Réanimation de langue Française (SRLF) – Critères d’admission et modalités de prise en charge en réanimation en contexte pandémique : Position de la Commission d’Ethique de la SRLF
• 15 avril 2020 : Société Française d’Anesthésie & Réanimation (SFAR ) / Service de Santé des Armées (SSA) – Priorisation des traitements de réanimation pour les patients en état critique en situation d’épidémie de COVID-19 avec capacités limitées
• 14 septembre 2020 : Ministère de la Santé – Préparation à la prise en charge des patients en réanimation et post-réanimation en cas de dégradation de la situation épidémique
• 28 octobre 2020 : Conférence Nationale de Santé (CNS) – Point de vigilance CNS COVID-19 : Pratiques de tri des patients 
• 9 novembre 2020 : Conseil National Professionnel Médecine Intensive Réanimation / Conseil National Professionnel d’anesthésie-réanimation médecine péri-opératoire / Conseil national de l’urgence hospitalière (CNP-MIR/CNP-ARMPO/CNUH) – Propositions d’organisation pour des soins critiques sécurisés dans le contexte de la nouvelle vague pandémique COVID-19 
• 12 novembre 2020 : Ministère de la Santé – Fiche annexe N°2 : Considérations éthiques en lien avec le rebond épidémique
• 16 novembre 2020 : Comité Consultatif National d’Ethique (CCNE) – Enjeux éthiques de la prise en charge et de l’accès aux soins pour tous en situation de forte tension liée à l’épidémie de Covid-19 (Réponse à la saisine du ministre des solidarités et de la santé)
• 20 novembre 2020 : ARS ILE DE France – COVID-19 : Admission et poursuite PEC soins critiques
• 10 juin 2021 : Société Française d’Anesthésie & Réanimation (SFAR) – Préconisations pour l’adaptation de l’offre de soins en anesthésie-réanimation dans le contexte de pandémie de COVID-19 

Recommandations synthétiques

A la lecture de ces documents, nous pouvons formuler les recommandations synthétiques suivantes :

1. Mise en œuvre de toutes les organisations dérogatoires justifiées par la crise sanitaire pour éviter, autant que possible, les arbitrages dans l’accès aux soins.

Pour éviter autant que possible d’avoir à effectuer des arbitrages douloureux et préjudiciables aux patients, mettre en œuvre le plus en amont possible toutes les organisations dérogatoires à disposition des établissements de santé pour gérer l’afflux de patients dans les établissements hospitaliers :

• Déprogrammation des chirurgies sans risque de perte de chance (1),
• Augmentation du nombre de lits de réanimation (2),
• Mise à disposition de personnels,
• Réaffectation de personnels sur des périmètres non habituels,
• Délocalisation de la chirurgie programmée vers des établissements de santé privés,
• Transfert de patients inter-hospitaliers…

La mobilisation et la coordination optimale de l’ensemble des secteurs et acteurs du système de santé, hospitalier et ville, public et privé, sanitaire, médico-social et social peut permettre d’éviter la saturation des capacités d’hospitalisation.

Toutes ces conventions et organisations dérogatoires doivent être réfléchies et mises en œuvre sous la coordination de l’ARS.

(1) Voir en ce sens, SFAR, Préconisations pour l’adaptation de l’offre de soins en anesthésie-réanimation dans le contexte de pandémie de COVID-19, 10.06.21
(2) Voir en ce sens :

• CNP-MIR/CNP-ARMPO/CNUH : Propositions d’organisation pour des soins critiques sécurisés dans le contexte de la nouvelle vague pandémique COVID -19 09.11.20 ;

• CNP-ARMPO : Guide d’aide à la mise en place et à la gestion d’une « Réanimation Ephémère » – 25.06.20 ;

• Ministère : préparation à la prise en charge des patients en réanimation et post-réanimation en cas de dégradation de la situation épidémique -14.09.20

2. Priorisation des patients après prise en compte des souhaits individuels & d’une évaluation de « l’utilité médicale » de la réanimation au cas par cas (évaluation évolutive)

En premier lieu, le plus en amont possible, s’informer de la volonté ou non du patient d’être réanimé (directement auprès de lui ou, en cas d’impossibilité, via ses directives anticipées ou sa personne de confiance).

En second lieu, évaluer « l’utilité médicale » de la réanimation. La décision doit être transparente & éclairée par des éléments objectifs potentiellement évolutifs.

« Les ressources rares doivent être allouées sans discrimination, portant par exemple sur l’âge, le sexe, la nationalité, l’origine géographique, la position sociale, la situation économique ou l’existence d’un handicap : aucun de ces critères pris isolément ne saurait suffire à justifier une inégalité d’accès aux soins, même si l’âge comme l’existence d’un handicap sont nécessairement intégrés à une réflexion sur le pronostic.
La procédure d’allocation de ressources doit être juste, fondée sur des éléments objectifs, et transparente, afin d’éviter les décisions arbitraires. »

La priorisation des patients est un processus continu, dynamique et révisable. Elle doit donc être répétée tant au stade de l’initiation qu’au stade de la poursuite des traitements de réanimation. La priorisation doit être révisée chaque fois que nécessaire et au moins toutes les 48H.

Les recommandations professionnelles pluridisciplinaires opérationnelles (RPMO) en ligne sur le site de la SFAR proposent un logigramme d’aide à la décision d’orientation en soins critique tenant notamment compte du score de fragilité clinique : RPMO, pages 3 & 4.

En définitive, tout l’enjeu réside dans la délivrance du « juste soin », laquelle ne saurait se limiter à la mise en œuvre d’algorithmes simplistes ou de critères binaires.

3. Collégialité décisionnelle

Institutionnaliser et systématiser la collégialité lors des décisions d’arbitrage. Un médecin ne doit pas se trouver seul face à une décision d’arbitrage à laquelle il est forcément insuffisamment préparé.

Doivent participer à la décision plusieurs médecins séniors, dont un médecin extérieur au service, si possible ayant une compétence gériatrique.

4. Comité ou Espace éthique

Instituer un espace éthique multidisciplinaire (philosophes, psychologues, sociologues, juristes, représentants des usagers…) destiné à soutenir & accompagner la réflexion des professionnels de santé confrontés aux arbitrages de prise en charge. Il peut s’agir du comité d’éthique existant ou, à défaut, d’une cellule spécifiquement mise en place dans le contexte COVID-19.

En cas de besoin, solliciter l’appui de l’ARS qui bénéficie de l’expérience des Espaces de Réflexion éthique régionaux (ERER).

Les avis rendus à l’occasion des réunions d’éthique sont purement consultatifs. Ils sont nécessairement distincts de la décision médicale.

5. Maintien de l’individualisation de la prise en charge et de la dignité des patients

Malgré le contexte d’urgence collective, maintenir l’individualisation du soin, du décès, du deuil et de la relation en général.

Pour les patients en fin de vie, proposer des soins palliatifs et tout faire pour garantir une forme d’accompagnement afin que les patients fragilisés puissent finir leur vie dignement (leurs proches ou des personnes volontaires / présence physique avec un strict respect des règles de sécurité ou visio…).

6. Information des patients & des familles

Réfléchir & anticiper l’information des patients et de leurs familles sur les éventuels non-engagement, limitations ou arrêts de traitements actifs (organisation et conseils définis en amont). Les professionnels de santé doivent y être préparés.

La décision médicale doit être expliquée. L’information doit se faire avec tact et mesure. La communication doit être claire, loyale et sincère.

7. Soutien psychologique des familles

Institutionnaliser une procédure d’accueil, de communication & d’accompagnement des familles. Proposer un soutien psychologique.

8. Traçabilité dans le dossier patient

Tracer scrupuleusement :

• L’identité des professionnels ayant participé à la décision (collégialité décisionnelle)
• La réflexion médicale ayant conduit à la décision d’arbitrage. Les éléments tracés seront, le cas échéant, communicables au patient ou à ses ayants-droits au même titre que les autres éléments du dossier médical.
• L’information délivrée aux familles.

9. Prévention de l’épuisement des professionnels de santé

Mettre en place des mesures de prévention de l’épuisement des professionnels de santé (vigilance sur les horaires de travail, les pauses – ménager des temps de parole & d’échanges – soutien psychologique – accompagnement logistique pour faciliter le quotidien)