Information du patient : quelle traçabilité selon la HAS ?

Tout patient a le droit d’être informé sur son état de santé. En cas de litige, il appartient au professionnel ou à l’établissement de santé d’apporter la preuve que l’information a été correctement délivrée à l’intéressé (notamment s’agissant des risques encourus du fait de l’intervention envisagée), cette preuve pouvant être apportée par tout moyen. (1) La Haute Autorité de Santé (HAS) a publié, en mai 2012, des recommandations de bonnes pratiques (2) qui nécessitent d’être commentées s’agissant de la traçabilité de la délivrance de l’information.

2.4 L’USAGE DE DOCUMENTS ÉCRITS

"L’information, qui est toujours orale, est primordiale.

En complément de cette information, lorsque des documents écrits existent, il est recommandé de les remettre à la personne pour lui permettre de s’y reporter et/ou d’en discuter avec toute personne de son choix.

Ces documents ont aussi vocation à susciter des questions auxquelles le professionnel de santé répond.

Le document d’information est exclusivement destiné à donner à la personne des renseignements par écrit. Ce document n’a pas à être signé par la personne et ne contient aucune formule l’invitant à y apposer une signature. "

2.6 LA TRAÇABILITÉ DE L’INFORMATION

"Le dossier contenant les informations de santé relatives à la personne mentionne les informations majeures qui lui ont été délivrées, par qui et à quelle date, ainsi que les difficultés éventuellement rencontrées lors de leur délivrance. Il mentionne le cas échéant les démarches entreprises lorsque la personne ne maîtrise pas suffisamment la langue française ou présente des difficultés de communication ou de compréhension. Ces mentions permettent aux autres professionnels de santé d’en prendre connaissance dans le but de favoriser la cohérence de l’information.

Parce que ces mentions suffisent à servir de moyen de preuve en cas de litige, il n’y a pas lieu de demander à la personne une confirmation signée de la délivrance de l’information".

traçabailité de l’information recommandations Sham Has cover

Les exigences tirées de la pratique contentieuse en responsabilité civile médicale

Sur les modalités de délivrance de l’information

Si la délivrance de l’information est nécessairement orale pour permettre un échange personnalisé médecin/patient, la remise de documents d’information standards généralement rédigés par des sociétés savantes est également recommandée à titre de complément.

En effet, à l’issue de son entretien avec le médecin, le patient apprécie de pouvoir conserver un support écrit lui permettant de mûrir l’information, la partager avec ses proches et, le cas échéant confronter son souvenir de l’entretien à des données fiables.

Précisons qu’en aucun cas la remise d’un tel document standard ne saurait se substituer à l’échange oral personnalisé.

La HAS, dans ses recommandations de mai 2012, proscrit tout recueil de signature sur ce document d’information, point sur lequel nous n’avons aucune objection à formuler dès lors qu’une traçabilité est organisée par ailleurs.

Sur les modalités de preuve de la délivrance de l’information (traçabilité)

En l’absence de toute faute dans la prise en charge médicale, un patient peut, notamment en cas d’aléa thérapeutique, invoquer un défaut d’information sur les risques encourus du fait de l’intervention pour justifier sa demande indemnitaire. Dans ce cas, l’établissement ou le professionnel en cause est tenu d’apporter la preuve de la délivrance de l’information.

Si, légalement, cette preuve peut être apportée par « tout moyen », la tâche s’avère, en pratique, souvent très compliquée. En effet, prouver la réalité et la qualité d’un échange oral et confidentiel dans le cadre d’une procédure judiciaire écrite engagée à posteriori implique nécessairement que des preuves aient été préconstituées.

Or, il n’existe aucune preuve parfaite en la matière, le juge forgeant son intime conviction à partir d’un faisceau d’indices. En clair, plus il existe d’éléments démontrant une information de qualité, plus le juge sera convaincu. La preuve idéale réside donc dans la multiplication des traces de l’information :

mention dans le dossier médical,
courrier au médecin traitant relatant le déroulement de l’entretien dicté en présence du patient,
attestation signée par le patient (également appelée formulaire de consentement éclairé)…

Sur ce dernier point, notre expérience des contentieux nous conduit à adopter une position différente de celle exprimée dans les recommandations de la HAS qui considère que la traçabilité de l’information dans le dossier médical est suffisante, excluant ainsi toute signature d’une attestation par le patient.

L’appréciation des juges du fond étant souveraine, il est juridiquement risqué de considérer la mention de l’information du patient dans le dossier médical comme étant le seul et unique moyen de preuve à fournir. En effet, l’attestation d’information [ou formulaire de consentement éclairé] est généralement attendu par le juge, si ce n’est comme une preuve incontestable, au moins comme un commencement de preuve.

Références

(1) Art. L1111-2 code de santé publique
(2) « Délivrance de l’information à la personne sur son état de santé – Principes généraux » HAS Recommandations mai 2012.

En savoir plus

La thématique du dossier médical vous intéresse ou vous concerne ? Il est souvent pertinent de rappeler la dualité de la fonction du dossier patient : utilisé avant et pour tout pour offrir une prise en charge de la meilleure qualité possible au patient, c’est également un outil de droit et un mode de preuve essentiel en cas de contentieux :