Les oublis de compresses en obstétrique
Un Never Event encore trop fréquent
Chez Relyens, nous analysons et suivons les Never Events (NE), avec un focus particulier sur les plateaux techniques lourds. Ces incidents, définis comme « graves et totalement évitables », sont signalés et suivis au sein des établissements de santé, comme le recommande le National Health Service (NHS) du Royaume-Uni. Ces événements ne devraient jamais se produire si les recommandations nationales et internationales existantes en matière de sécurité étaient strictement appliquées.
Notre objectif : sensibiliser à l’impact des Never Events, qui touchent non seulement les patients mais aussi l’image des établissements de santé et le moral des soignants. En 2023, Relyens a enregistré 151 Never Events en France, dont 55 survenus la même année, soit une moyenne d’un incident par semaine. Parmi eux, les oublis de matériel ou de corps étranger après intervention (n=82) représentent la part la plus importante, incluant 21 cas d’oublis de compresses vaginales post-accouchement par voie basse.
Le contexte des oublis de compresses
Lors d’un accouchement par voie basse, plus d’une fois sur deux, des lésions périnéales (déchirures ou épisiotomies) doivent être suturées. Avant cette suture, des compresses ou tampons vaginaux sont souvent placés pour masquer les saignements. Ces matériaux doivent être retirés en fin de procédure. Pourtant, il n’existe pas de recommandations explicites sur le compte systématique des compresses, comme cela est pratiqué au bloc opératoire dans le cadre des check-lists chirurgicales.
Non recommandé par le CNGOF, certaines équipes ont instaurés parfois tacitement le toucher vaginal au cours de l’examen de départ de la maternité. Il s’agit pour la personne organisant le départ : sage-femme, interne ou obstétricien, de réaliser un toucher vaginal avec pour unique objectif de vérifier la vacuité vaginale.
Cette organisation, parfois en vigueur, est défaillante puisqu’elle ne permet pas d’éviter d’oublier des compresses. En effet, chez Relyens, nous avons reçu 21 réclamations en 2023 pour une « compresse vaginale oubliée ».
Les conséquences juridiques
L’oubli de compresses vaginales constitue une faute engageant la responsabilité civile des établissements de santé et/ou des professionnels médicaux, selon leur statut (salariés ou libéraux). Lorsque la parturiente est prise en charge par des professionnels médicaux salariés ou agents de l’établissement de santé, la responsabilité civile incombe à l’établissement employeur.
La situation est plus complexe lorsque la parturiente est prise en charge par un gynécologue-obstétricien ou une sage-femme exerçant à titre libéral. Dans ce cas, les décisions de justice peuvent diverger en retenant :
- Responsabilité exclusive du gynécologue obstétricien libéral ou sage-femme libérale : au motif que le personnel de l’établissement de santé mis à sa disposition lors de l’intervention et chargé du décompte des compresses se trouve placé sous son autorité et son contrôle direct. Le médecin doit donc répondre de ses fautes.
- Responsabilité partagée : entre le gynécologue obstétricien libéral (ou sage-femme libérale) pour avoir oublié dans le vagin des compresses, et l’établissement de santé pour les fautes commises par son personnel soignant qui doit s’assurer de l’exactitude du nombre de compresses utilisées et du nombre de compresses retirées.
Notons que la jurisprudence est similaire en cas d’oubli de compresse lors d’une intervention chirurgicale au bloc opératoire.
Néanmoins, l’accouchement par voie basse n’étant pas une intervention chirurgicale réalisée au bloc opératoire, il n’y a pas de check-list au dossier ce qui ne permet pas aux experts judiciaires de vérifier si le compte final des compresses a bien été réalisé.
Nos recommandations
Pour éviter ces événements totalement évitables, nos experts recommandent 2 étapes clés :
- Mise en place d’un protocole de comptage obligatoire des compresses lors des interventions par voie basse.
- Sensibilisation et formation des équipes à l’importance du respect des procédures.
Une opportunité pour réduire les risques et améliorer la qualité des soins ma prévention des Never Events, dont les oublis de compresses, repose sur une meilleure organisation et sur la formation des soignants.
Relyens a développé une démarche d’accompagnement global en Management des risques qui vous donne les moyens de détecter, d’analyser, de prévenir les risques afin d’atténuer les impacts et/ou éviter leur survenance mais également de réagir efficacement en cas d’incident. Contactez nos experts dès aujourd’hui pour co-construire les réponses les plus appropriées à la sécurisation de vos activités.
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