Découvrez nos « Never Events »

Depuis 2021, Relyens a porté une attention particulière sur le suivi continu des incidents totalement évitables, qualifiés de « Never Events », à l’instar de ce qui est développé dans le cadre de la sécurité de la prise en charge médicamenteuse à travers le monde.

«Never Events» gérés en 2022

Les enjeux et recommandations de sécurité pour les patients

L’ambition de Relyens, Manager des risques, est d’accompagner les établissements de santé et les professionnels de santé dans la sécurisation de leurs missions et de soutenir la continuité de leur activité avec un niveau optimal de sécurité pour les patients.

Relyens a identifié dix enjeux majeurs de gestion des risques, couvrant trois secteurs spécifiques et deux thématiques transversales à haut risque, avec des recommandations dans les domaines de la gestion des évènements indésirables graves (EIG) et de la gestion des risques médicolégaux.

Les 10 enjeux prioritaires de maîtrise de risque

Bloc opératoire et plateaux techniques lourds

1) Limiter les erreurs de procédures
2) Limiter les retard de prises en charge postopératoires

Urgence et prise en charge non programmés

3) Limiter les erreurs d'orientation des patients
4) Limiter les erreurs de diagnostics

Obstétrique

5) Améliorer la prise en charge des urgences à la maternité

Prise en charge médicamenteuse

6) Limiter les erreurs pour les médicaments à risques

Risque infectieux

7) Limiter les infections postopératoires sur le matériel implantable

Gestion transversale des risques

8) Améliorer la gestion a postériori des EI et EIG
9) Améliorer le recueil de consentement et la qualité de l'information
10) Améliorer l'annonce de dommages associés aux soins

Pour maîtriser ces dix enjeux prioritaires, Relyens recommande cinq actions de sécurisation à appliquer dans tous les secteurs d’un établissement de santé.

Intégrer la notion de facteur humain
Impliquer tous les professionnels de santé et favoriser les retours d’expérience
Optimiser la pertinence des actions correctives au décours d’un EIG

• Favoriser l’utilisation du vidéo management (exemple : pratique délibérée)
• Développer l’accès à des séances d’entrainements régulières faisant appel à la simulation

• Favoriser le développement des compétences non techniques en priorisant la communication et le travail en équipe

Définir le rôle des médecins et leurs collaborations à toutes les étapes de la prise en charge du patient, notamment en pré, per et postopératoire

Développer l’utilisation optimale et la compréhension des checklists sur les plateaux techniques
Intégrer des outils d’aides à la décision aux étapes clés de la prise en charge des patients

Enfin, pour parvenir à un niveau de sécurité optimal pour les patients et avoir une vision globale des risques, il est indispensable de partager les connaissances et la vision avec toutes les parties prenantes impliquées dans la prise en charge des patients et la gestion des risques en santé.