STAN : analyse du segment ST de l’ECG fœtal

Pendant l’accouchement, la technique de l’électrocardiogramme fœtal permet de diminuer le nombre d’enfants nés avec une acidose sévère et peut réduire les césariennes et les extractions instrumentales.

Les réponses de Mme Touvet, sage-femme consultante clinique

Qu’est-ce qu’un moniteur STAN ?

Le STAN est un moniteur de surveillance foetale pendant le travail qui calcule le rythme cardiaque foetal (RCF) comme un moniteur classique et qui en plus intègre un système d’aide à la décision. Ce système s’appuie sur l’analyse de l’ECG complet du foetus obtenu grâce à une électrode en spirale posée sur le scalp foetal. Le STAN porte ce nom pour « ST analysis » : analyse du segment ST de l’ECG fœtal.

Il s’agit de l’analyse du segment S et T des ondes électriques (P, Q, R, S, T) d’un électrocardiogramme. L’observation d’un sus-décalage de ce segment indique chez l’adulte une angine de poitrine ou une menace d’infarctus. Chez le fœtus, cela correspond au passage en métabolisme anaérobie avec risque d’acidose métabolique qui, contrairement à l’acidose respiratoire, comporte un risque de séquelle cérébrale d’origine anoxique chez l’enfant.

Source : « La surveillance foetale et l’analyse du segment ST », p24, Neoventa Medical AB, 2007

Le rythme cardiaque fœtal est corrélé en permanence aux modifications de l’ECG fœtal. Le personnel soignant après classification du tracé s’appuie sur les consignes cliniques STAN pour intervenir en cas de modifications significatives du segment ST de l’ECG fœtal.

Quelles sont les fonctions du STAN ?

Le fœtus à terme a un rythme cardiaque compris entre 110 à 150 pulsations par minute. Ce rythme est un tiers plus rapide que celui d’un adulte. Quand la parturiente commence à subir des contractions et que la dilatation démarre, une surveillance continue du RCF est impérative. La fréquence doit être régulière. Si l’électrocardiogramme passe en dessous de 110 pulsations par minute, il s’agit d’un ralentissement du cœur du bébé. Cela signifie qu’il subit un stress fœtal lié à la contraction, souvent lié à une compression relative du cordon. La conséquence en est une diminution du passage du sang du placenta vers le fœtus ce qui peut se traduire par une acidose fœtale. Plus celle-ci est sévère, plus il y a risque de séquelles cérébrales ultérieures.

Dans leur grande majorité, les acidoses ne sont pas dangereuses. Le risque sérieux est évalué entre 1,3 et 2,3 pour 1000.

Source : « La surveillance foetale et l’analyse du segment ST », p48, Neoventa Medical AB, 2007

La méthodologie STAN permet une réduction sensible des faux positifs pour anomalies du RCF, les alertes inutiles, et une diminution des faux négatifs, sources d’acidose sévère à la naissance. Ce bénéfice en termes de diminution des acidoses sévères est confirmé dans plusieurs grandes études randomisées contrôlées.

La diminution de l’acidose métabolique à la naissance avec le STAN par rapport au monitoring classique est de 29% (Cochrane review 2007).

Quels sont les avantages par rapport aux autres méthodes de surveillance ?

On parle ici de ce que l’on appelle les méthodes de seconde ligne. A ce jour, il en existe trois (le pH au scalp, les lactates au scalp, la méthode STAN, l’oxymétrie foetale ayant disparue). Par rapport aux 2 autres méthodes, le STAN a l’énorme avantage de produire une analyse en continu et non pas intermittente comme l’imposent les prélèvements sanguins du pH et des lactates. De plus, ces deux autres méthodes sont difficiles à réaliser, nécessitent une longue période d’apprentissage, ne peuvent se faire sur une bosse sérosanguine et doivent être répétées fréquemment en cas d’anomalies du RCF.

Le STAN, lui, une fois posé ne nécessite pas d’autres gestes invasifs, l’analyse régulière du tracé est associée à l’observation d’éventuels changements de l’ECG fœtal.

Le STAN par ailleurs obligé l’équipe à classer correctement le rythme cardiaque fœtal en 4 profils :

tracé normal,
tracé intermédiaire,
tracé pathologique
et tracé préterminal.

Cela à notamment permis d’améliorer l’homogénéité des décisions (Vayssie`re C, Tsatsaris V, Pirrello O, Cristini C, Arnaud C, Goffinet F. Inter-observer agreement in clinical decision-making for abnormal cardiotocogram (CTG) during labour: a comparison between CTG and CTG plus STAN. BJOG 2009;116:1081–1088.)

Où est-il utilisé ?

Le STAN est utilisé dans de nombreux pays européens comme la Suède, la Norvège, le Danemark, la Finlande, les Pays-Bas, la Belgique, l’Espagne et le Portugal.

Une grande étude randomisée contrôlée est en cours aux Etats-Unis.

En France le STAN est utilisé dans de nombreux CHU comme ceux de Lyon, Toulouse, Amiens, Tours, Poitiers Montpellier. Il est installé dans 75 sites en France : des établissements publics et privés, des maternités de niveau I comme de niveau III, de toutes dimensions.

Quelle formation est nécessaire pour une bonne utilisation ?

Une formation initiale est très importante lors de la mise en route. Une sage-femme formatrice vient passer deux jours avec les sages-femmes et les médecins pour une formation théorique, technique et une mise en situation avec des cas cliniques.

Ensuite, une petite équipe de référents au sein de la maternité va poursuivre les formations annuelles nécessaires pour maintenir le niveau de connaissances. Cette équipe organise aussi régulièrement des revues de tracés qui sont très utiles pour améliorer l’utilisation du STAN. La courbe d’apprentissage est d’environ un an.

Plus le STAN est utilisé et mieux il est utilisé.

Il s’agit aujourd’hui de la seule méthode de surveillance du travail permettant une diminution de 30% du taux d’acidose métabolique.

Les pré-requis pour l’implantation de cette méthode sont en premier lieu un réel investissement de l’équipe médicale et en second lieu un protocole d’utilisation fixant les indications de pose à un large éventail de cas cliniques (anomalies débutantes du RCF, HTA, RCIU, DID, déclenchements, oligoamnios, termes dépassés, liquide teinté ou méconial… )

Il est encore trop tôt pour avoir un impact sur l’issue néonatale. Il est utilisé chez 13% des patientes et nous espérons atteindre une utilisation chez 30% des patientes fin 2011. Nous avons observé une diminution de 50% du recours au pH au scalp.

Le STAN, assurément, sous réserve d’un investissement de l’équipe et d’une large utilisation de la technique (c’est-à-dire dans un pourcentage non négligeable de patientes).